| Patient Nom : Prénom : Date de Naissance/ âge: | MÉDECIN Nom/prénom : Spécialité : Structure : Adresse d’exercice : Code postal : Tel : Mail : |
Date :
❑ Prescription1 d’un bilan de la condition physique et d’une Activité Physique Adaptée pour dénutrition post COVID.
Précisez les limitations éventuelles à l’APA.
Merci de renseigner la fiche de liaison APA à l’issue des séances (à adresser au prescripteur par mail si possible)
CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE INDICATION A L’ACTIVITÉ PHYSIQUE ADAPTÉE Doit être rempli par un médecin ayant examiné le patient en présentiel
Je soussigné Dr
Certifie avoir examiné ce jour le patient Mr/Mme NOM/Prénom
né le JJ/MM/AAAA
Et qu’il ne présente pas de contre-indication médicale cliniquement décelable à une activité physique adaptée à ses capacités.
Certificat établi à la demande de l’intéressé et remis en main propre pour faire valoir ce que de droit,
Signature et cachet du médecin
1 La dispensation de l’activité physique adaptée ne peut pas donner lieu à une prise en charge financière par l’assurance maladie
FICHE DE LIAISON ENSEIGNANT EN ACTIVITE PHYSIQUE ADAPTEE (APA)
A renseigner à l’issue de la séance par l’enseignant en APA à destination du patient, son entourage et ses soignants
J0/ J10/J20/J30/ et plus tard : Indiquez la date JJ/MM/AA et le mode de consultation/téléconsultation :
| Patient Nom : Prénom : Date de Naissance/ âge : | Enseignant en activité physique adaptée: Nom/prénom : Adresse : Tel : Mail : |
| Date | JX |
| Statut nutritionnel : | Poids actuel/poids avant la maladie Dénutrition modérée/sévère |
| Capacités motrices Difficultés rencontrées | |
| Actions mises en place | |
| Points d’alertes Amaigrissement ? Dyspnée ? Souffrance psychologique ? Dénutrition sévère ? Alerte médecin ? Nécessité diététicien ? | |
| Indices de récupération : | |
| Remarques patients/entourage |
