| Patient Nom : Prénom : Date de Naissance/ âge : | MÉDECIN Nom/prénom : Spécialité : Structure : Adresse d’exercice : Code postal : Tel : Mail : |
Nom CNO :
Type (boisson, crème ou poudre de protéine) :
3 fois par jour
Non substituable/substituable
Conseils :
- A prendre frais, à distance des repas
- A boire avec une paille si boisson
- Bien se rincer la bouche après la prise QSP 1 MOIS A RENOUVELER
Signature et cachet du médecin
