| Patient Nom : Prénom : Date de Naissance/ âge : | MÉDECIN Nom/prénom : Spécialité : Structure : Adresse d’exercice : Code postal : Tel : Mail : |
Coordonnées du service social de proximité:
Merci de renseigner la fiche de liaison sociale à l’issue des séances (à adresser au prescripteur par mail si possible)
Signature et cachet du médecin
FICHE DE LIAISON SOCIALE
A renseigner par l’assistant(e) social(e)/service social à destination du patient, son entourage et ses soignants
| Patient Nom : Prénom : Date de Naissance/ âge : | Service social/Assistant(e) social(e): Nom/prénom : Adresse : Tel : Mail : |
| Date | |
| Synthèse sociale, principales difficultés rencontrées | |
| Actions/suivi mis en place Dossier à remplir par médecin traitant (demande APA par ex) ? | |
| Points d’alertes : Nécessité avis psychologue ? Nécessité avis médecin (fatigue, essoufflement, amaigrissement, difficultés à avaler, nécessité de soins dentaires ?) | |
| Remarques patients/entourage |
