Modèle d’ordonnance et fiche de liaison psychologue

COURRIER AU PSYCHOLOGUE

Patient
Nom :
Prénom :
Date de Naissance/ âge :
MÉDECIN
Nom/prénom :
Spécialité :
Structure :
Adresse d’exercice :
Code postal :
Tel :
Mail :

Chère consœur/cher confrère,

Je vous adresse en consultation de psychologie Mr/Madame NOM/prénom né le JJ/MM/AAAA

Dans un contexte de dénutrition post-covid, nous avons évoqué avec le patient des éléments évoquant une souffrance psychologique/ syndrome dépressif réactionnel/ état de stress post traumatique.

En vous remerciant de votre aide,
Merci de renseigner la fiche de liaison psychologue à l’issue des séances (à adresser au prescripteur par mail si possible)
.

Bien cordialement,

Signature et cachet du médecin

FICHE DE LIAISON PSYCHOLOGUE

A renseigner à l’issue de la séance par le/la psychologue à destination du patient, son entourage et ses soignants.

Indiquez la date JJ/MM/AA et le mode de consultation/téléconsultation :

Patient Nom :
Prénom :
Date de Naissance/ âge :
Psychologue : Nom/prénom : Adresse :
Tel :
Mail :
Date
Synthèse consultation psychologue
Principales difficultés
Actions/suivi mis en place
Points d’alertes :
Nécessité avis psychiatre

(idées noires,
risque de passage à l’acte,
nécessité traitement adapté) ?
Fatigue, essoufflement, amaigrissement ?
Nécessité avis médecin traitant
ou coordination dénutrition pour prise en charge renforcée
médicale/diététique/kiné ?
Remarques patients/entourage