COURRIER AU PSYCHOLOGUE
| Patient Nom : Prénom : Date de Naissance/ âge : | MÉDECIN Nom/prénom : Spécialité : Structure : Adresse d’exercice : Code postal : Tel : Mail : |
Chère consœur/cher confrère,
Je vous adresse en consultation de psychologie Mr/Madame NOM/prénom né le JJ/MM/AAAA
Dans un contexte de dénutrition post-covid, nous avons évoqué avec le patient des éléments évoquant une souffrance psychologique/ syndrome dépressif réactionnel/ état de stress post traumatique.
En vous remerciant de votre aide,
Merci de renseigner la fiche de liaison psychologue à l’issue des séances (à adresser au prescripteur par mail si possible).
Bien cordialement,
Signature et cachet du médecin
FICHE DE LIAISON PSYCHOLOGUE
A renseigner à l’issue de la séance par le/la psychologue à destination du patient, son entourage et ses soignants.
Indiquez la date JJ/MM/AA et le mode de consultation/téléconsultation :
| Patient Nom : Prénom : Date de Naissance/ âge : | Psychologue : Nom/prénom : Adresse : Tel : Mail : |
| Date | |
| Synthèse consultation psychologue | |
| Principales difficultés | |
| Actions/suivi mis en place | |
| Points d’alertes : Nécessité avis psychiatre (idées noires, risque de passage à l’acte, nécessité traitement adapté) ? Fatigue, essoufflement, amaigrissement ? Nécessité avis médecin traitant ou coordination dénutrition pour prise en charge renforcée médicale/diététique/kiné ? | |
| Remarques patients/entourage |
