Modèle d’ordonnance et fiche de liaison orthophonie

Patient Nom :
Prénom :
Date de Naissance/ âge :
MÉDECIN Nom/prénom : Spécialité : Structure :
Adresse d’exercice : Code postal : Tel : Mail :

DATE :

Merci de renseigner la fiche de liaison orthophonie à l’issue des séances (à adresser au prescripteur par mail si possible)

Signature et cachet du médecin

FICHE DE LIAISON ORTHOPHONIE

A renseigner à l’issue de la séance par l’orthophoniste à destination du patient, son entourage et ses soignants

J0/ J10/J20/J30/ et plus tard : Indiquez la date JJ/MM/AA et le mode de consultation/téléconsultation :

Patient
Nom :
Prénom :
Date de Naissance/ âge :
Orthophoniste :
Nom/prénom :
Adresse :
Tel :
Mail :
DateJX
Statut nutritionnel :Poids actuel/poids avant la maladie Dénutrition modérée/sévère
Synthèse de la consultation
et difficultés rencontrées
Actions mises en place Préconisations
Points d’alertes Troubles de déglutition
nécessitant une aide totale aux repas ou un aménagement particulier, une surveillance en
hospitalisation ? Mobilité ? Souffrance psychologique ? Dénutrition sévère ? Alerte médecin ?
Evolution
Remarques patients/entourage