Modèle d’ordonnance et fiche de liaison kinésithérapeute

PRESCRIPTION DE SÉANCES DE KINÉSITHERAPIE POUR DÉNUTRITION POST COVID

Patient
Nom :
Prénom :
Date de Naissance/ âge:
MÉDECIN
Nom/prénom :
Spécialité :
Structure :
Adresse d’exercice :
Code postal :
Tel :
Mail :

Date :

Renseigner impérativement :
🔲 Date d’apparition des 1ers symptômes COVID :
🔲 ou jour de la sortie CH/SSR :

Renforcement musculaire des 4 membres
Kinésithérapie respiratoire : initialement sous :
🔲 Air ambiant
🔲 Oxygène débit:
Effort : L/min
Repos : L/min

🔲 A domicile :
🔲 Au cabinet :

Nombre de séances et fréquence à l’appréciation du kinésithérapeute et en accord avec le patient.

Merci de renseigner la fiche de liaison kinésithérapeute à l’issue des séances (à adresser au prescripteur par mail si possible)

Signature et cachet du médecin

FICHE DE LIAISON KINÉSITHÉRAPEUTE
A renseigner à l’issue de la séance par le kinésithérapeute à destination du patient, son entourage et ses soignants.

J0/ J10/J20/J30/ et plus tard : Indiquez la date JJ/MM/AA et le mode de consultation/téléconsultation :

Patient
Nom :
Prénom :
Date de Naissance/ âge :
Kinésithérapeute :
Nom/prénom :
Adresse :
Tel :
Mail :
DateJX
Statut nutritionnel :Poids actuel/poids avant la maladie Dénutrition modérée/sévère
Capacités motrices Difficultés rencontrées
Actions mises en place
Points d’alertes
Amaigrissement ?
Dyspnée ?
Souffrance psychologique ?
Dénutrition sévère ?
Alerte médecin ?
Nécessité diététicien ?
Indices de récupération :
Remarques patients/entourage