PRESCRIPTION DE SÉANCES DE KINÉSITHERAPIE POUR DÉNUTRITION POST COVID
| Patient Nom : Prénom : Date de Naissance/ âge: | MÉDECIN Nom/prénom : Spécialité : Structure : Adresse d’exercice : Code postal : Tel : Mail : |
Date :
Renseigner impérativement :
🔲 Date d’apparition des 1ers symptômes COVID :
🔲 ou jour de la sortie CH/SSR :
Renforcement musculaire des 4 membres
Kinésithérapie respiratoire : initialement sous :
🔲 Air ambiant
🔲 Oxygène débit:
Effort : L/min
Repos : L/min
🔲 A domicile :
🔲 Au cabinet :
Nombre de séances et fréquence à l’appréciation du kinésithérapeute et en accord avec le patient.
Merci de renseigner la fiche de liaison kinésithérapeute à l’issue des séances (à adresser au prescripteur par mail si possible)
Signature et cachet du médecin
FICHE DE LIAISON KINÉSITHÉRAPEUTE
A renseigner à l’issue de la séance par le kinésithérapeute à destination du patient, son entourage et ses soignants.
J0/ J10/J20/J30/ et plus tard : Indiquez la date JJ/MM/AA et le mode de consultation/téléconsultation :
| Patient Nom : Prénom : Date de Naissance/ âge : | Kinésithérapeute : Nom/prénom : Adresse : Tel : Mail : |
| Date | JX |
| Statut nutritionnel : | Poids actuel/poids avant la maladie Dénutrition modérée/sévère |
| Capacités motrices Difficultés rencontrées | |
| Actions mises en place | |
| Points d’alertes Amaigrissement ? Dyspnée ? Souffrance psychologique ? Dénutrition sévère ? Alerte médecin ? Nécessité diététicien ? | |
| Indices de récupération : | |
| Remarques patients/entourage |
