Demande d’évaluation par un chirurgien-dentiste des tubles de l’appareil mandicateur (mastication, ventilation, déglutition, phonation) et état bucco- dentaire (douleurs/lésion, salivation/sécheresse buccale, perte de goût, prothèses dentaires).
| Patient Nom : Prénom : Date de Naissance/ âge : | MÉDECIN Nom/prénom : Spécialité : Structure : Adresse d’exercice : Code postal : Tel : Mail : |
DATE :
Merci de renseigner la fiche de liaison chirurgien-dentiste à l’issue des séances (à adresser au prescripteur par mail si possible)
Signature et cachet du médecin
FICHE DE LIAISON CHIRURGIEN DENTISTE
A renseigner à l’issue de la séance par l’orthophoniste à destination du patient, son entourage et ses soignants
| Patient Nom : Prénom : Date de Naissance/ âge : | Chirurgien dentiste : Nom/prénom : Adresse : Tel : Mail : |
| Date | |
| Statut nutritionnel : | Poids actuel/poids avant la maladie Dénutrition modérée/sévère |
| Synthèse de la consultation et difficultés rencontrées | |
| Actions mises en place Préconisations | |
| Points d’alertes Troubles de déglutition nécessitant une aide totale aux repas ou un aménagement particulier, une surveillance en hospitalisation ? Mobilité ? Souffrance psychologique ? Dénutrition sévère ? Alerte médecin ? | |
| Evolution | |
| Remarques patients/entourage |
