Modèle d’ordonnance et fiche de liaison chirurgien-dentiste

Demande d’évaluation par un chirurgien-dentiste des tubles de l’appareil mandicateur (mastication, ventilation, déglutition, phonation) et état bucco- dentaire (douleurs/lésion, salivation/sécheresse buccale, perte de goût, prothèses dentaires).

Patient
Nom :
Prénom :
Date de Naissance/ âge :
MÉDECIN
Nom/prénom :
Spécialité :
Structure :
Adresse d’exercice :
Code postal :
Tel :
Mail :

DATE :

Merci de renseigner la fiche de liaison chirurgien-dentiste à l’issue des séances (à adresser au prescripteur par mail si possible)

Signature et cachet du médecin

FICHE DE LIAISON CHIRURGIEN DENTISTE

A renseigner à l’issue de la séance par l’orthophoniste à destination du patient, son entourage et ses soignants

Patient
Nom :
Prénom :
Date de Naissance/ âge :
Chirurgien dentiste :
Nom/prénom :
Adresse :
Tel :
Mail :
Date
Statut nutritionnel :Poids actuel/poids avant la maladie Dénutrition modérée/sévère
Synthèse de la consultation
et difficultés rencontrées
Actions mises en place
Préconisations
Points d’alertes
Troubles de déglutition
nécessitant
une aide totale aux repas
ou un aménagement particulier,
une surveillance en hospitalisation ? Mobilité ? Souffrance psychologique ?
Dénutrition sévère ? Alerte médecin ?
Evolution
Remarques patients/entourage