Modèle d’ordonnance et fiche de liaison Activité Physique Adaptée

Patient
Nom :
Prénom :
Date de Naissance/ âge:
MÉDECIN
Nom/prénom :
Spécialité :
Structure :
Adresse d’exercice :
Code postal :
Tel :
Mail :

Date :

Prescription1 d’un bilan de la condition physique et d’une Activité Physique Adaptée pour dénutrition post COVID.

Précisez les limitations éventuelles à l’APA.

Merci de renseigner la fiche de liaison APA à l’issue des séances (à adresser au prescripteur par mail si possible)

CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE INDICATION A L’ACTIVITÉ PHYSIQUE ADAPTÉE Doit être rempli par un médecin ayant examiné le patient en présentiel

Je soussigné Dr

Certifie avoir examiné ce jour le patient Mr/Mme NOM/Prénom
né le JJ/MM/AAAA
Et qu’il ne présente pas de contre-indication médicale cliniquement décelable à une activité physique adaptée à ses capacités.

Certificat établi à la demande de l’intéressé et remis en main propre pour faire valoir ce que de droit,

Signature et cachet du médecin

1 La dispensation de l’activité physique adaptée ne peut pas donner lieu à une prise en charge financière par l’assurance maladie

FICHE DE LIAISON ENSEIGNANT EN ACTIVITE PHYSIQUE ADAPTEE (APA)

A renseigner à l’issue de la séance par l’enseignant en APA à destination du patient, son entourage et ses soignants

J0/ J10/J20/J30/ et plus tard : Indiquez la date JJ/MM/AA et le mode de consultation/téléconsultation :

Patient Nom :
Prénom :
Date de Naissance/ âge :
Enseignant en activité physique adaptée: Nom/prénom : Adresse :
Tel :
Mail :
DateJX
Statut nutritionnel :Poids actuel/poids avant la maladie
Dénutrition modérée/sévère
Capacités motrices Difficultés rencontrées
Actions mises en place
Points d’alertes
Amaigrissement ?
Dyspnée ?
Souffrance psychologique ?
Dénutrition sévère ?
Alerte médecin ? Nécessité diététicien ?
Indices de récupération :
Remarques patients/entourage