Modèle d’ordonnance bilan biologique initial

Patient Nom :
Prénom :
Date de Naissance/ âge :
MÉDECIN Nom/prénom : Spécialité : Structure :
Adresse d’exercice : Code postal : Tel : Mail :

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+/- à faire au domicile par IDE

NFS, Plaquettes
Ionogramme sanguin, créatinine plasmatique
Albumine, pré-albumine
CRP
ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubinémie totale
Autres paramètres
à l’appréciation du médecin et selon contexte clinique :

Signature et cachet du médecin