| Patient Nom : Prénom : Date de Naissance/ âge : | MÉDECIN Nom/prénom : Spécialité : Structure : Adresse d’exercice : Code postal : Tel : Mail : |
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+/- à faire au domicile par IDE
NFS, Plaquettes
Ionogramme sanguin, créatinine plasmatique
Albumine, pré-albumine
CRP
ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubinémie totale
Autres paramètres à l’appréciation du médecin et selon contexte clinique :
Signature et cachet du médecin
