Demande d’accompagnement social

Patient
Nom :
Prénom :
Date de Naissance/ âge :
MÉDECIN
Nom/prénom :
Spécialité :
Structure :
Adresse d’exercice :
Code postal :
Tel :
Mail :

Coordonnées du service social de proximité:

Merci de renseigner la fiche de liaison sociale à l’issue des séances (à adresser au prescripteur par mail si possible)

Signature et cachet du médecin

FICHE DE LIAISON SOCIALE

A renseigner par l’assistant(e) social(e)/service social à destination du patient, son entourage et ses soignants

Patient
Nom :
Prénom :
Date de Naissance/ âge :
Service social/Assistant(e) social(e):
Nom/prénom :
Adresse :
Tel :
Mail :
Date
Synthèse sociale, principales difficultés rencontrées
Actions/suivi mis en place Dossier
à remplir par médecin traitant
(demande APA par ex) ?
Points d’alertes :
Nécessité avis psychologue ?

Nécessité avis médecin
(fatigue, essoufflement,
amaigrissement, difficultés à avaler,
nécessité de soins dentaires ?)
Remarques patients/entourage